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Découvert sur matooblog: Medice Cura te Ipsum.

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Luc

 

4:23 Jésus leur dit: Sans doute vous m'appliquerez ce proverbe: Médecin, guéris-toi toi-même; et vous me direz: Fais ici, dans ta patrie, tout ce que nous avons appris que tu as fait à Capharnaüm.

  

4:23 et ait illis utique dicetis mihi hanc similitudinem medice cura te ipsum quanta audivimus facta in Capharnaum fac et hic in patria tua

La pré-hypertension.

Un article du New-York Times s’interroge aujourd’hui sur l’influence grandissante des firmes pharmaceutiques sur les comités scientifiques chargés de rédiger les recommandations portant sur le diagnostic et le traitement de telle ou telle pathologie.
L’exemple pris est celui de l’ASH (American Society of Hypertension).
Cette société savante a participé à la rédaction du JNC VII, dernière mouture en date des recommandations américaines sur la prise en charge de l’hypertension artérielle (the JNC 7 report. JAMA 2003 ; 289 : 2560-72).
Ces JNC (Join National Committee) sont un peu les « DSM » des psychiatres. Un comité d’expert se réuni régulièrement, et modifie la définition et la prise en charge de l’hypertension en fonction de la littérature.
Le JNC VI date de 1997, le VII de 2003.

  

Jusqu’à présent, on était hypertendu (TA > 140/90) ou non.
En fait, le « non hypertendu » était divisé en 3 catégories par le JNC VI:

  

tension « optimale » (<120/<80),
« normale » (<130/<85) et
« normale haute » (130-139/85-89).

   
Du point de vue pratique, seuls les patients classés dans la catégorie « normale haute » et présentant un diabète, une atteinte rénale, ou cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche, ou insuffisance cardiaque), justifiaient d’un traitement pharmacologique. Les tensions artérielles « normales » bénéficiaient de simples conseils hygiéno diététiques.

   
Avec le JNC VII, apparaît  la notion de pré-hypertension (120-139/80-89 mmHg).
La tension normale étant maintenant définie par <120/<80.
L’introduction précise même que le risque cardio-vasculaire existe à partir de 115/75 (!!!).
L’hypertension débute toujours à 140/90 (heureusement pour notre mémoire !!).

  

Les patients « pré-hypertendus »  bénéficient de conseils hygiéno-diététiques, ou d’un traitement en cas de morbidités/pathologies associées (insuffisance cardiaque, post infarctus du myocarde, haut risque de coronaropathie, diabète, prévention d’accidents cérébraux récurrents).

  

Pour résumer, les dernières recommandations ont nettement abaissé le seuil ou l’on considère la tension artérielle comme nocive. Ainsi, le seuil d’intervention s’est abaissé de 130-139/85-89 pour le JNC VI à 120-139/80-89 pour le JNC VII.

  

Bon, ceci étant dit, c’est là que le bât commence à blesser.

  

Primo, les recommandations européennes (J Hypertens 2003 ;21 :1011-53) sont restées assez similaires au JNC VI. Les comités européens considèrent en effet que les nouvelles études ayant amené la notion de « pré-hypertension » n’ont pas apporté d’argument décisif. Les européens prennent en compte bien plus que les américains la notion de risque cardiovasculaire global, intégrant non seulement l’hypertension mais aussi le diabète, le tabagisme…

  

Secundo, certaines voix américaines s’élèvent aussi sur la validité scientifique de cet abaissement de seuil.
Ce sont ces opinions que colporte l’article du « New-York Times ». Par ailleurs, ce papier s'interroge aussi sur l'indépendance des comités de rédaction, vis-à-vis de l'Industrie pharmaceutique. Ainsi, Merck, Novartis et Sankyo on versé près de 700.000 dollars à l’ASH pour organiser des dîners afin de promouvoir les conclusions du JNC VII auprès des médecins. Geste probablement généreux, afin de diffuser la bonne parole, mais qui pose de sérieux problèmes d’indépendance. Si le JNC VII avait revu les seuils d’intervention à la hausse, aurait-il en lieu ?

    
Par ailleurs, 6 des 7 médecins qui ont écrit ces recommandations sont ou ont été des consultants rétribués de firmes fabriquant des traitements antihypertenseurs. Peut-on être juge et partie à la fois, et sans interférence ? L’hypertension touche 65 millions d’américains (définition JNC VI), soit un chiffre d’affaire de 17 milliards de dollars par an. 59 millions d’américains sont « limites ». Le JNC VII va probablement en pousser une bonne partie dans le camp de ceux qu’il va « falloir » traiter. Imaginez la progression potentielle du chiffre d’affaire ! 

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Ceux qui ont bien suivi ce que j’ai écrit précédemment devraient avoir une remarque sur les lèvres.
…
Alors ?
…

Ce n’est pas grave, le sujet est assez aride ! 

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La remarque, c’est que le JNC VII ne préconise pas de traitement pharmaceutique aux patients « pré-hypertendus », sauf dans le petit sous-groupe le plus à risque.
L’industrie n’aurait donc pas grand-chose à  gagner  dans cette histoire?
Et bien, si !
Abracadabra !
Dans le NEJM, une étude a démontré l’intérêt de traiter la pré-hypertension pour qu’elle ne devienne pas une hypertension vraie.
Est-ce que le patient va vivre mieux et plus longtemps ?
L’étude ne le dit pas (elle n’a pas été faite pour cela), mais je parie que la visite médicale va lui faire dire que oui.
Je parie aussi que des études vont bientôt démontrer qu’un patient ayant une tension à 120-139/80-89 mmHg devra être traité. Dans quelques années, la limite sera, pourquoi pas, à 115/75 !
L’immortalité et le bien-être des actionnaires est à ce prix !

19 stents.

Un patient arrive pour un syndrome coronarien aigu dans une clinique de la région.

A la coronarographie : lésions tritronculaires.

Je n’ai pas les détails, mais à la fin de la procédure, il se retrouve avec 19 (dix-neuf) stents conventionnels intra-coronaires.

Sachant que le pourcentage de sténose est de 20% par stent à 12 mois, calculez le risque que ce patient repasse sur la table de coronarographie à six mois, et à 12 mois.

Autre détail qui a son importance : en général, les stents sont non pontables.